ALEA Bulletin

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Orthos: Programma Residenziale di Psicoterapia Intensiva per Giocatori D’azzardo Riccardo Zerbetto - SECONDA PARTE

Capitoli 1-4 nel numero 2-2013 del Bulletin - 5. LA VALUTAZIONE DEGLI OUTCOMES
5.1 Alcune considerazioni preliminari
Come si è detto in premessa, la filosofia di Orthos contempla un approccio non moralistico e pregiudiziale nei confronti del gioco d'azzardo che, come sappiamo, accompagna nelle sue diverse forme, l'essere umano dai suoi primordi (Zerbetto, 2002). Compito di un programma terapeutico è quindi quello di intervenire sul ricorso a forme disfunzionali ed autodistruttive collegate al gioco d'azzardo e non sul ricorso allo stesso se all'interno di modalità socialmente compatibili. Anche nelle valutazioni sugli outcomes vengono quindi contemplate le diverse possibilità a seguito di un trattamento sul GAP: - quella di una totale astinenza
- quella di un gioco controllato
- quella di saltuarie ricadute
- quella del ritorno ad un gioco gioco incontrollato (GAP)
5.2 Alcuni dati dalle ricerche sugli esiti di interventi terapeutici Anche le ricerche sulle risultanze di interventi terapeutici su giocatori rivelano dati su cui riflettere. Studi "classici" sul trattamento di gio- catori d'azzardo compulsivi in programmi di cura professionali, ottenuti da González Ibáñez ed altri (1990, 1995 e 2001), McCormick e Ramirez (1988) con interventi di counseling e trattamento cognitivo- comportamentale (con tecniche di controllo degli stimoli, esposizione in "vivo", ristrutturazione cognitiva, risoluzione dei problemi, raffor- zamento, auto-rafforzamento, auto-istruzione e prevenzione delle ricadute) hanno osservato, con risultati che coincidono nella maggior parte degli studi, che circa un terzo dei soggetti ha abbandonato durante la fase di follow-up che è durata un anno e che circa la metà dei rimanenti è rimasto in astinenza.
Di questi, in un follow-up tra i 2 e i 9 anni, McConaghy, Blaszczynski e Frankova (1991) hanno riportato che il 45% dei pazienti ha continuato a giocare ma in maniera controllata. González Ibáñez ed altri (2001) ha osservato che in un campione di 60 pazienti il 56% ha abbandonato la terapia durante il trattamento. L' 80% di coloro che hanno partecipato agli incontri di follow-up a distanza di 1, 3,6 e 12 mesi è rimasto in astinenza. A distanza di 4 anni, il 33% era rimasto in astinenza totale, il 20% era ritornato al gam- bling incontrollato e il 47% giocava in maniera controllata con modali- tà diverse dal gambling problematico di partenza. Questo sta ad indicare che, oltre alla astinenza definitiva, anche la riduzione dell'ur- genza del gioco e lo sviluppo di un maggiore auto-controllo può rap- presentare un importante obiettivo terapeutico. Tale risultato si ren- de più realistico se si accompagna ad un sensibile cambiamento nello stile di vita, ad una maggiore consapevolezza sulle situazioni di rischio e ad una ristrutturazione della situazione familiare, occupazionale, sociale (Zerbetto, 2011).
5.3 il monitoraggio sui risultati
La consistenza dei processi di cambiamento viene attentamente monitorata nel periodo post-residenziale attraverso:
1. la fase dell'accompagnamento e dei richiami che coprirà, con ca- denze regolari, il primo anno successivo alla dimissione dalla comu- nità. Con l'esperienza che stiamo raccogliendo, tale periodo tende tuttavia ad estendersi anche oltre il previsto anno di accompagna- mento. La fragilità di alcune strutture di personalità richiede infatti un monitoraggio assai più protratto nel tempo e la cui programma- zione è ancora in una fase
di messa a punto.
2. incontri periodici con le famiglie.
3. occasioni di incontro
con la doppia finalità: socializzante e di auto-aiuto secondo un calen- dario e modalità stabilite dal gruppo territoriale stesso con il sup- porto dell'operatore referente sul territorio
4. la costituzione di una "rete" di solidarietà reciproca da attivare in situazioni di difficoltà attraverso il coinvolgimento dei compagni di corso, similmente a quanto avviene anche nelle esperienze condotte in campo algologico
6.LA RICERCA SUI RISULTATI DEL PROGRAMMA ORTHOS:
6.1 DA UNA RICERCA PRELIMINARE SUGLI OUTCOMES A SEGUITO DEL PRIMO ANNO DI SPERIMENTAZIONE
Con il marzo 2008 si è concluso il primo anno dall'inizio della speri- mentazione del Programma che è stato valutato da una Commissione regionale costituita da 4 operatori esperti sul tema del GAP. Dal documento prodotto dalla Commissione, a seguito la valutazione dei primi 4 moduli, si riportano in sintesi alcuni dati più significativi (i dati più descrittivi sono stati pubblicati nel mio contributo su: Or- thos:progetto residenziale di psicoterapia intensiva per giocatori d'azzardo su: Gioco d'azzardo. Alla ricerca di possibili integrazioni tra servizio pubblico, privato sociale e territorio a cura della regione
Toscana, Centrostampa Arezzo 2008. Dalla raccolta dei dati è risultato che:
Il 51.5% degli utenti prove- niva dalla Regione Toscana,
mentre il 48.5% da altre parti di Italia. Il 63.3% dell'utenza è stata inviata dai SerT, mentre altri utenti hanno appreso dell'esistenza del programma da Internet o da organi di stampa. Il 97% ha concluso il programma residenziale dimostrando una buona retenction rate ed una buona compliance nei confronti del programma. Di questi ultimi utenti, ad una stima condotta a fine 2007, il 59% ha mantenuto un'astensione totale dal gioco mentre il 34% un'astensione parziale d il 6% ha avuto una o più ricadute. Tali stime, con il passare dei mesi, hanno avuto un modesto peggioramento percentuale. E' pur vero che alcuni utenti che erano andati incontro a ricadute, si sono successivamente ripresi e manifestano una soddisfacente "tenuta" nei con- fronti delle ricadute. Una valutazione che tenga conto di un arco di tempo necessariamente più ampio è tuttora in corso. Il 54.5% degli utenti che hanno completato il programma sono stati inviati ai SerT per essere sostenuti nel programma di mantenimento. Nelle sedi di Siena, Milano e Roma vengono condotti incontri periodici di sostegno per gli utenti che hanno completato il programma. In taluni casi si è avviato o confermato un inserimento in gruppi per Giocatori anonimi o di Auto-mutuo-aiuto.
6.2 LA RICERCA SU TRATTI DI PERSONALITA'
Con l'intento di evidenziare le risultanze di una indagine sulle compo- nenti psicodinamiche osservabili nei casi studiati al fine di mettere meglio a fuoco la specificità dell'intervento terapeutico, riportiamo di seguito la sintesi del contributo pubblicato su La ricerca empirica nel gioco d'azzardo patologico pubblicato da Mauro Croce, Francesca Picone, e Riccardo Zerbetto nel testo su: Addiction: Aspetti biologici e di ricerca a cura di Vincenzo Caretti e Daniele la Barbera, Raffaello Cortina Editore 2010 nel quale, al campione di soggetti GAP di cui alla precedente ricerca, è stata somministrata una batteria di test, comprendente i seguenti reattivi self-report:
SOGS (South Oaks Gambling Screen: Lesieur e Blume, 1987; adatt.italiano di Guerreschi e Gander), questionario com- posto da 20 items, per lo screening della presenza e della severità del GAP;
BIS-11 (Barratt Impulsiveness Scale-11, Patton et al., 1995; adatt. italiano di Fossati et al.), questionario composto da 30 items su scala Li- kert a quattro punti, per la misurazione dell'impulsività (Caretti e coll, 2007) ;
DES-II (Dissociative Experiences Scale – Revised: Bernstein Carlson e Putnam, 1993; adatt. italiano di Schimmenti), questionario composto da 28 items, per la misurazione delle esperienze dissociative (Caretti e coll, 2007, Lumley 1995;
TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale – 20 items: Bagby, Taylor, Parker, 1994, adatt. italiano di Bressi et al.), questionario composto da 20 items, per la misurazione dell'alessitimia e della disregolazione affet- tiva (Caretti e coll, 2007).
Le statistiche descrittive relative alla patologia specifica evidenziano un risultato al SOGS una grave condizione patologica di questi sogget- ti con un punteggio medio di 14 (Lisieur e Blume 1991). Anche l'impulsività è molto elevata, se si considera che il punteggio medio nella popolazione italiana è di 64,11 ± 10,08) (Blaszczynski e coll. 1991). Ancora, i punteggi alla DES-II, sebbene non raggiungano il cut-off di 30 suggerito dagli autori per lo screening della presenza di disturbi dissociativi, sono più elevati di quelli ottenuti dalla popolazione normale, mentre rispetto alla TAS-20 i soggetti di questo gruppo si classificano come "borderline per l'alessitimia", ottenendo un punteggio medio compreso tra 51 e 60, con ben 11 soggetti (34,4%) che risultano alessitimici (Ragby e coll, 1994, Bernstein e coll. 1993, Carlson e Put- man, 1988, Kofoed e coll, 1997). Come sintesi sui risultati della ricerca emerge che:
L'impulsività, a sua volta correla a livello di trend (r=0,34; p<0,06) con l'alessitimia, segnalando come il tratto impulsivo sia probabilmente connesso ad inadeguati meccanismi di elaborazione intrapsichica e comunicazione intersoggettiva delle emozioni, nonché di un loro insufficiente utilizzo come guida per il comportamento (vedi anche Taylor, 1997).
Rispetto alla dissociazione, essa mostra le maggiori correlazioni con l'alessitimia (r=0,53; p<0,01), ed in particolare è proprio il primo fattore della TAS-20, DIF (difficoltà nell'identificare le emozioni e distinguerle dalle sensazioni somatiche) a mostrare i valori più ele- vati di associazione nelle esperienze dissociative misurate dalla DES- II (r=0,55; p<0,01).
In sintesi, dunque, quando è presente l'alessitimia, cioè un elevato grado di disregolazione affettiva caratterizzato da forti difficoltà nell'identificare e comunicare le proprie emozioni ed un pensiero prevalentemente operatorio, orientato all'esterno, allora è proprio la presenza di una elevata sintomatologia dissociativa che spiega la severità del gambling compulsivo mentre, quando si è in assenza di condizioni alessitimiche, la sintomatologia dissociativa sembra assu- mere un ruolo di secondo piano.
Tali dati sono tratti da un articolo su: La ricerca empirica nel gioco d'azzardo patologico a cura di Mauro Croce, Francesca Picone e Riccardo Zerbetto nel testo su: Addiction. La ricerca empirica nelle dipendenze patologiche a cura di Vincenzo Caretti, Raffaello Cortina Editore
6.3 RICERCA SUGLI OUTCOMES DEL PROGRAMMA "ORTHOS" NEI PRIMI CINQUE ANNI DI SPERIMENTAZIONE
Al fine di sottoporre a verifica empirica l'efficacia del programma trattamentale intensivo ORTHOS, è stato effettuato uno studio volto a indagare gli effetti clinici del trattamento ad almeno un anno di di- stanza dal suo termine e, per l'esattezza, per circa il 50% della po- polazione studiata a distanza di un anno, e per pari quota percentuale per due, tre, quattro sino a cinque anni per gli Utenti che hanno fre- quentato per primi il Programma. La ricerca, promossa da R. Zerbet- to è stata coordinata da Adriano Schimmenti con la supervisione di Vincenzo Caretti. Tutti gli operatori professionali - Giuseppe De Feli- ce, Claudio Dal Piaz, Giovanna Puntellini, Eduardo Santillan, Elena Lunardi e Marie Ange Guisolan - hanno collaborato alla raccolta dei dati dagli Utenti a loro assegnati con il coordinamento e la formazio- ne di Daniela Poli.
Metodo
I partecipanti al programma ORTHOS sono stati intervistati in fase di accesso al trattamento (T0) per la valutazione del loro funzionamen- to psichico globale secondo DSM tramite la scala di Valutazione Glo- bale del Funzionamento (VGF; Global Assessment of Functioning, APA, 2000). In quel contesto, sono stati raccolti anche i dati relativi alle variabili sociodemografiche, alla storia clinica pregressa, ed è stato loro somministrato il South Oaks Gambling Screen (SOGS; Leisure e Blum, 1987) per la valutazione dei sintomi di gioco d'azzardo patologi- co (GAP). I soggetti sono quindi stati contattati per effettuare un intervista, telefonica o vis-à-vis, della durata di circa due ore, ad almeno un anno di distanza dalla fine del trattamento (M=1,7 anni; DS=0,3), in cui è stata nuovamente effettuata la valutazione del funzionamento globale e dei sintomi GAP at- tuali (T1). Le valutazioni VGF sono state effettuate in doppio cieco da due clinici esperti e supervisionate dal responsabile della ricerca (RZ); è stata utilizzata la media di tali valutazioni VGF per le successi- ve analisi statistiche dei dati. Tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato per il trattamento anonimo dei dati ai fini di ricerca. Soggetti
Lo studio ha coinvolto inizialmente 164 soggetti che avevano parteci- pato al programma trattamentale ORTHOS e lo avevano completato da almeno un anno. I soggetti presentavano un'età media al momento della rilevazione in T0 (inizio del trattamento) di 45,9 anni (DS=11,8; range: 23-75), erano in prevalenza uomini (N=148; 90,2%). I soggetti erano in prevalenza coniugati (N=79; 48,2%) o celibi/nubili (N=47; 28,7%), con livello di istruzione prevalentemente di licenza media (N=70; 42,7%) o media superiore (N=80; 48,8%). La maggior parte di loro proveniva dalla regione Toscana (N=89; 54,3%), ma nella distri- buzione erano presenti quasi tutte le regioni italiane. Essi presentava- no una comorbidità clinica accertata nel 34,1% dei casi (N=56), in prevalenza depressione (N=39; 69,6%). I soggetti avevano un debito medio di € 42.166,13 con DS 182.379,73 con individui che arrivavano a circaduemilionidieurodidebito. Diquestisoggetti,140(83,3%) hanno partecipato alla rilevazione in T1.
Strumenti
I soggetti sono stati valutati in T0 e T1 attraverso i seguenti strumenti: a) South Oaks Gambling Screen (SOGS; Lesieur e Blume, 1987), que- stionario self-report di screening volto a indagare la presenza e la severità del GAP. Generalmente usato negli studi epidemiologici e clinici, il SOGS permette di evidenziare la probabile presenza di pro- blemi di gioco, fornendo informazioni su molteplici aspetti: tipo di gioco privilegiato, frequenza delle attività di gioco, difficoltà a giocare in modo controllato, mezzi usati per procurarsi il denaro
per giocare, menzogne circa le attività di gioco, giocare piú della somma prevista inizialmente, e così via;
b) Valutazione Globale del Funzionamento (VGF, APA, 2000), scala da 0 a 100 di tipo clinician-report che rappresenta il V asse del DSM-IV-TR, qui codificata secondo i criteri del MGAF-R (Hall, 2000), che valuta il funzionamento globale dell'individuo rispetto alle aree psicologiche, sociali e lavorative. La VGF è considerata in letteratura come uno degli strumenti di sintesi più efficaci per pianificare il trattamento e misurare il suo impatto, per predire l'esito delle psicoterapie e per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola.

isultati
L'elaborazione dei dati relativi ai 140 casi che hanno partecipato alla rilevazione T1 mostra un effetto positivo significativo, di elevata am- piezza, del programma di trattamento ORTHOS sulla riduzione dei sintomi GAP e sulla salute mentale generale dei soggetti trattati, a un anno di distanza o più dalla fine del trattamento.
Come sintetizzato dalla Tabella 1, infatti, in questi soggetti si è osservata una riduzione media di
9,04 punti al SOGS (r=0,58, p<0,0001), con un elevato livello di significatività rispetto alla riduzione
dei sintomi di GAP. Nei 140soggetti si è osservato anche un incremento ampio e significativo del funzionamento globale. L'incremento medio alla VGF è di 18,34 punti, indicando quindi un miglioramento della salute mentale generale e del funzionamento globale degli individui trattati di quasi il 20% (r=0,23, p<0,01).
In sintesi, questi risultati confermano l'efficacia del trattamento ORTHOS rispetto alla riduzione dei sintomi di GAP, con oltre l'85% del campione in cui i sintomi manifestati non assumono più rilevanza clinica (punteggi al SOGS inferiori a 5).
6.4 DISCUSSIONE DEI RISULTATI E CONCLUSIONI
Come è noto, non è facile avviare e mantenere una efficace relazione terapeutica con soggetti appartenenti all'ambito delle dipendenze e, forse in particolare, con giocatori problematici che evidenziano una struttura di personalità spesso disturbata ma comunque fortemente "egosintonica", con scarsa disponibilità a mettersi in discussione, a chiedere aiuto nei momenti difficili o a mantenere un contatto anche nei periodi nei quelli "le cose vanno bene". Tra i casi che non è stato possibile contattare ci sono situazioni, infatti, è possibile ipotizzare ricadute con conseguente atteggiamento a sottrarsi ad un confronto percepito come frustrante, oppure situazioni di remissione del GAP ma nelle quali il soggetto adotta un atteggiamento di rimozione circa il suo passato di giocatore e ne evita ogni possibile rievocazione.
Al di là di queste premesse, a conclusione delle ricerche riportate possono trarsi le seguenti considerazioni:
6.4.1 Sulla ricerca in generale in ambito specifico
è urgente poter definire, possibilmente a livello internazionale, gli standard per la rilevazione dei dati utili a valutare gli outcomes dei programmi di trattamento in modo da poterne confrontare efficace- mente le variabili che maggiormente incidono sulla loro efficacia i trattamenti in ambito residenziale, in particolare, sono molto rari allo stato attuale dal momento che le comunità terapeutiche tradizio- nali per le tossicodipendenze non si rivelano adeguate al trattamento dei giocatori d'azzardo mentre pressochè inesistenti risultano essere programmi di trattamento (specie se supportati dal servizio sanitario nazionale) per le dipendenze comportamentali
Sul contesto più generale nel quale inquadrare i trattamenti residenziali e la loro valutazione
Vanno verisimilmente fatte le seguenti considerazioni (Zerbetto, 2011): - la copertura finanziaria di tali interventi è resa difficoltosa in man- canza di strumenti legislativi, come l'inserimento del gioco d'azzardo patologico nei Livelli essenziale di assistenza (LEA). ai costi inerenti la fase in regime di residenzialità vanno considerati in aggiunta quelli degli incontri di verifica, quelli mensili, gli interventi di sostegno per telefono al fine di sostenere le situazioni più difficile e prevenire, per quanto possibile, le ricadute
- l'iniziativa si configura come intervento intensivo in ambito residen- ziale di durata breve (tre settimane) con tre incontri di verifica nel corso dell'anno che segue l'intervento residenziale intensivo. seguiti daincontridiverificanelcorsodell'annosuccessivo. Ilprogrammaè quindi mirato a casi "problematici" ma non affetti da gravi patologie psichiatriche tenuto conto del periodo limitato di intervento intensivo e delle caratteristiche non medicalizzate dell'intervento stesso
- riteniamo inoltre utile discutere l'opportunità di una compartecipa- zione degli utenti ai costi del programma e soprattutto del periodo di prosieguo che, spesso, si estende ad un periodo di tempo più lungo dell'anno previsto per l'intervento intensivo. Se un sostegno finanzia- rio si rende infatti indispensabile, specie in casi di disastrose condi- zioni finanziarie, una totale gratuità perpetua una situazione di dipen- denza che rischia di mortificare la responsabilizzazione dell'utente a farsi carico della propria salute e del processo di progressiva auto- nomizzazione
- il Progetto Orthos si inserisce in modo anticipativo e coerente nelle linee prevista dal Piano Integrato Sociale Regionale 2007-2010. In attesa di leggi-quadro che regolino il settore del gioco d'azzardo merita riportare come la "Bozza di intesa sulla ludopatia" pubblicata dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri in data 4.8.2011 all'art 5 sulle "Linee di recupero" pubblicata fa riferimento alla "attivazione di programmi di trattamento personalizzati, di gruppo e di auto-aiuto, secondo protocolli basati sulle evidenze scientifiche, da realizzarsi in sede ambulatoriale e, ove appropriato, residenziale". Fondamentale è quindi che tali forme innovative di intervento vengano esplicitamente previste in normative di carattere regionale o nazionale che ne favo- riscano l'avvio se, come pare, si dimostrano utili ad affrontare nuove forme di patologia che non trovano adeguate riposte in forme tradi- zionali di intervento.
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