Commento sul manuale di G. Serpelloni: Gambling - inquadramento generale, meccanismi fisiopatologici, vulnerabilità, evidenze scientifiche per la prevenzione, cura e riabilitazione

Nel febbraio 2013 è stato pubblicato il manuale sul Gambling a cura di Giovanni Serpelloni del Dipartimento Politiche Antidroga; Il manuale sembra chiarire da subito l'intento di trattare il Gioco d'Azzardo Patologico (GAP) come una malattia e non come vizio o devianza. Nella introduzione infatti viene più volte ribadito come il GAP sia una malattia neuropsicobiologica del cervello, e quindi, una dipendenza patologica tout court o, meglio, una addiction.

{jcomments on}E' il primo scritto ufficiale in Italia che tenti di sistematizzare le ricerche scientifiche attuali con l'obiettivo di orientare gli sforzi degli operatori su questa patologia; per diversi motivi, tra i quali la complessità della patologia e la veloce evoluzione degli studi nazionali ed internazio- nali, questo manuale, che ha il pregio della novità, segna un inizio che sarà necessario sviluppare velocemente. Questo manuale è stato infatti pensato come un contributo e non come una linea guida per gli operato- ri dei servizi. Rimane quindi ancora la necessità di codificare le modali- tà operative per fornire una guida pratica/obiettiva basata su modalità standard e condivise che possa essere utilizzata dagli operatori coinvolti nell'assistenza ai malati di gioco d'azzardo.
Il libro si sofferma a lungo sugli aspetti patogenetici, sulla vulnerabilità e sul decorso della malattia. Viene infatti dato ampio spazio agli aspetti neurofisiologici che confermano l'impronta biologistica del libro; non mancano però alcune curiosità, tra queste va citata la tabella dei prodotti naturali che possono aumentare la tendenza al gioco d'azzardo patologico. Risulta interessante il capitolo sul percorso evolutivo del Gioco d'Azzardo patologico come anche il più controverso capitolo 7 sui possibili benefici del gioco d'azzardo che ricalca in diversa misura quanto già espresso da Shaffer e altri sulla "Guida Clinica al Trattamento" di Grant e Potenza; la lettura di questo capitolo pone alcuni dubbi sulla effettiva possibilità di trarre dei benefici del gioco d'azzardo poiché spesso sembra che si tenda a confondere il "gioco" inteso come attività ludico-ricreativa, momento di crescita della persona con coinvolgimento della sfera emotiva e dell'interazione con l'altro, con il gioco d'azzardo per se. Alcune affermazioni quali aumento della socializzazione oppure miglioramento della memoria, delle competenze matemati- che, della coordinazione manocchio a prima vista sembrano non coincidere con le descrizioni dei pensieri ossessivi ricorrenti, dell'impulsività incoer- cibile e con il senso impotente di "sudditanza cognitiva" riferite dai nostri pazienti. Inoltre, esercitando la professione, viene da domandarsi come il Gambling possa essere considerato utile per la "riduzione di ansia e stress negli adulti" dal momento che le maggiori richieste di trattamento derivano proprio dall'angoscia e dal senso di disistima personale generati dal gioco. Un capitolo corposo è quello sulla prevenzione del Gioco d'Azzardo in cui vengono ripercorsi i noti step fondamentali che regolano i principi della prevenzione in ambito sanitario; ci uniamo all'autore nell'auspicare che vengano messe in pratica politiche preventive efficaci sul Gioco d'Azzardo Patologico. L'approccio diagnostico, punto fondamentale per l'inquadramento e la cura del Gambling, è a nostro avviso poco rappresentato in questo manuale. Gli step diagnostici vengono suddivisi in 7 aree di valutazione che rimangono però poco approfondite; vengono citati come strumenti utili all'assessment i criteri del DSM-IV, il SOGS (South Oaks Gambling
Screen) e il GABS (Gambling Attitudes & Beliefs Survey). A nostro avviso sarebbe importante segnalare alcuni importanti lavori sulla sottotipizzazione dei pazienti Gamblers in diversi sottogruppi (ad es. il modello di Blaszczynski) che stanno dimostrando una sempre maggiore importanza della pianificazione di un assessment diagnostico mirato per un migliore approccio terapeutico.
Il neuroimaging trova uno spazio rispettoso dell'importanza che questa tecnica sta avendo nel campo delle neuroscienze e riesce a destare interesse la documentazione pubblicata e la sintesi dei lavori pubblicati in questo campo.
Il breve capitolo sulla terapia rappresenta un punto debole del manuale; già il titolo tradisce l'infruttuoso tentativo di condensare tre argomenti che meriterebbero di essere trattati in tre capitoli diversi: Principi di cura, riabilitazione e Livelli Essenziali di Assistenza(LEA). In questo capitolo si mischiano, in un continuum sfumato e poco coerente gli interventi psicoeducativi con le tecniche di psicoterapia cognitivo- comportamentale e la ristrutturazione cognitiva, il problema della doppia diagnosi e i trattamenti farmacologici: decisamente troppi contenuti in troppo poco spazio. In questo senso il manuale sembra subire le conseguenze del momento di impasse della ricerca farmacologica sul GAP connotato da poche certezze e da molte sperimentazioni su fronti opposti: il paragrafo sui trattamenti farmacologici è telegrafico e risulta ancora non sufficientemente sviluppato.
Il manuale pone una giusta attenzione al crescente rischio suicidario nei Giocatori patologici, un problema che rischia di essere sottovalutato in molti degli attuali servizi di cura; a tal proposito ci si domanda: quanti Sert o centri del privato sociale prevedono una consulenza psichiatrica nell'assessment di routine sul Giocatore?
In coda al manuale vengono riportati alcuni consigli sull'organizzazione dei dipartimenti delle dipendenze e su come monitorare i flussi di giocatori patologici tramite alcuni indicatori epidemiologici, si concorda con l'autore che sarebbe molto importante che le maggiori organizzazioni sanitarie iniziassero a farlo.
In conclusione il manuale ha l'utilità di fare il punto sulle ultime conoscenze in campo del Gioco d'Azzardo Patologico al fine di stimolare la curiosità ed amplificare la voce di chi sta già trattando, con le poche risorse a disposizione, il fenomeno Gambling. Come premesso dall'autore, il manuale vuole essere "un contributo a focalizzare il problema per evitare scelte basate sulla spinta emotiva e sul clamore mediatico" per questo l'aspetto terapeutico è solo parzialmente analizzato. A complemento di questo lavoro è necessario al più presto definire linee guida e chiari protocolli operativi per permettere un'assistenza del paziente basata su dati concreti, condivisi e confrontabili. Purtroppo ancora oggi la mancanza di chiari riferimenti mette a rischio, oltre che il malato, anche gli stessi operatori delle dipendenze che tuttora si trovano a dover affrontare condizioni di patologia a volte molto delicate scoprendo il fianco anche a problematiche medico-legali. Questo rischia di alimentare la ben nota prassi del "chi non fa non sbaglia" di cui l'Italia è, questa volta sì, riconosciuta come eccellenza anche all'estero.

Gianmaria Zita