La valutazione dell'esito degli interventi a medio termine in un gruppo di giocatori patologici

E' trascorso diverso tempo da quando in Alea il dibattito sul Gioco d'Azzardo Patologico (GAP) si concentrava su quale servizio pubblico doveva occuparsene, se la Psichiatria o il Dipartimento delle Dipendenze, o ancora su quali erano gli approcci clinici più adeguati per trattarlo, oppure se era opportuno pianificare degli interventi di prevenzione e quando. Oggi l'interesse di questa associazione si sta rivolgendo a tutte quelle esperienze cliniche, condotte sul campo, che hanno avviato e maturato un modello di valutazione degli esiti degli interventi fatti.

Come sappiamo, dalla letteratura scientifica, condurre delle valutazioni sugli interventi terapeutici  non è cosa semplice. La difficoltà è data non solo dalla complessità dei fenomeni delle dipendenze, come nel caso del GAP, ma anche dalla presenza di molteplici metodi di indagine, da sofisticati metodi di ricerca e di analisi statistiche,non sempre uniformi, che rendono difficile il raffronto.

Tuttavia per non perdere l'occasione di poter condurre una valutazione oggettiva sull'operatività di molteplici professionisti ci si può orientare su alcuni lavori scientifici pubblicati da Blaszcynski, Ladouceur, Petry, et al.. che, in più occasioni, hanno affrontato la questione della metodologia della valutazione dei risultati. Infatti nella Consensus Conference tenutasi in Alberta nel 2006 i più accreditati clinici del Disturbo da Gioco d'Azzardo hanno suggerito delle caratteristiche metodologiche minime per riferire l'efficacia dei trattamenti, ma anche per rendere sistematiche le modalità in cui si riportano i risultati ottenuti in modo da migliorare la qualità stessa dei trattamenti applicabili. La Consensus è quindi una buona base di partenza, un buon ancoraggio per avviare la fase della ricerca, e raccomanda di includere, all'interno di una robusta metodologia, i seguenti aspetti:

• definizione e caratteristiche del campione;
• definizione dei tempi di follow-up (3, 6, 9, 12, 24 mesi)
• definizione dell'assessment e del follow-up.

Partendo proprio da questa base si è potuto organizzare una serie di dati provenienti dall'Ambulatorio del Gioco d'Azzardo del SerD di Castelfranco Veneto.

Sono stati  presi in esame tutti i giocatori patologici che avevano concluso un trattamento all'interno di una finestra temporale che andava dal 01.01.2012 al 31.12.2012, compresi i drop-out precoci, cioè tutti i giocatori che avevano abbandonato il servizio prima di concludere la fase dell' assessment prevista. Il follow-up è stato condotto nei primi mesi del 2014, attraverso un'intervista telefonica strutturata e la somministrazione di alcuni questionari.

Per la valutazione dell'esito abbiamo scelto di somministrare la Gambling Follow-up Scale (GFS). E' una scala liberamente adattata dal Addiction Severity Index da parte di un gruppo di clinici del Gambling Outpatient Unit, Institute and  Department of Psychiatry, Universitiy of San Paolo, Brazil. La scala, molto semplice e adatta sia per l'auto-somministrazione che per le interviste telefoniche, è stata pensata per valutare i cambiamenti che avvengono nello stile di vita dei giocatori dal momento della sospensione del gioco. Vengono prese in considerazione 5 aree: frequenza del gioco, situazione lavorativa, relazioni familiari, attività nel tempo libero e frequenza ai gruppi di Giocatori Anonimi. Quest'ultimo item è stato modificato nella versione utilizzata a Castelfranco Veneto, sostituendolo con la presenza o meno di pensieri sul gioco. La modificazione è stata necessaria poiché nella nostra realtà non sono ancora presenti gruppi di auto-aiuto per giocatori. Gli item vengono valutati su una scala da 1 = punteggio più basso a 5 = punteggio più alto. Al termine della somministrazione della GFS si chiedeva ai giocatori se avessero giocato a soldi  nell'ultimo anno. Se la risposta era negativa veniva conclusa l'intervista. Se la risposta era positiva la presenza del comportamento di gioco veniva approfondito con il NODS. Quest’ultimo è un questionario composto da 17 item basati sui criteri del DSM-IV per la diagnosi di gioco d'azzardo patologico. Anche questo strumento nasce per essere somministrato per via telefonica, e nel corso del tempo ha dimostrato una buona affidabilità e validità tale da essere proposto come possibile sostituto del SOGS.

I dati raccolti, seguendo questa metodologia di ricerca sono i seguenti:

Tabella 1

Com'è di consuetudine noi potremmo leggere i dati o privilegiando una descrizione dicotomica cioè assenza di gioco o presenza di gioco, ma potremmo anche approfondire la lettura dei dati attraverso una descrizione più “sfumata” che tenga cioè conto dei criteri di gravità rilevati attraverso gli strumenti di follow-up come il NODS.

In questo caso i dati sfumati  (tabella 2) ci indicano che al sottogruppo degli astinenti (n = 20) si potrebbe scegliere di aggiungere anche tutti i pazienti che non hanno raggiunto un punteggio critico al DSM, che sono rimasti sotto la soglia della problematicità. Nella tabella 2 si può notare inoltre che tra i giocatori considerati ‘problematici’ sono stati inclusi non solo coloro che avevano rifiutato di rispondere all’intervista, ma anche tutti i soggetti non raggiunti. In questo caso la presunzione che tutti i non raggiunti siano effettivamente tornati a giocare in modo problematico è una scelta molto conservativa, forse eccessivamente severa.

Tabella 2

Se invece prendiamo in considerazione solo il sottogruppo degli intervistati (n = 43) possiamo dettagliare i dati nel seguente modo (tabella 3).

Tabella 3

Per quanto concerne i dati della GFS si è rilevato che i drop-out precoci, rispetto ai giocatori che erano stati trattati, ottengono un punteggio inferiore nelle scale frequenza del gioco e pensieri sul gioco, indicativo di una maggior compromissione sia cognitiva che comportamentale. Secondariamente potrebbe significare che ad un tempo più lungo di trattamento corrisponde un migliore esito. Questo potrebbe inoltre rappresentare una chiara indicazione per i clinici ad orientare la propria attenzione ai drop-out precoci per migliorare la cura del GAP. Nel 2011, presso il nostro ambulatorio, era stato condotto un primo follow-up con un campione di 118 soggetti, utilizzando gli stessi strumenti: anche in quel caso i dati della scala GFS si erano comportati analogamente.

Tabella 4

La tabella 4 confronta la durata media del trattamento nei soggetti che hanno concluso le terapie rispetto a quelli che le avevano interrotte di propria iniziativa. La valutazione è svolta nei 38 soggetti trattati, sia intervistati che non raggiunti. Il confronto tra medie denota una differenza significativa della durata dei trattamenti (p=0.039). In media i nostri giocatori rimangono quindi in carico da uno a due anni. Infine, se si confronta la durata del trattamento dei pazienti astinenti nell’ultimo anno vs i soggetti che risultano aver giocato, si osserva che una durata maggiore è predittiva del miglior esito (464 gg vs 270 gg; p = 0.014).

Lo studio effettuato consente di tirare alcune conclusioni sia sul versante metodologico che dei risultati. Sul versante metodologico è possibile sostenere che gli strumenti utilizzati, il metodo di raccolta dati e la loro analisi sembrano adeguati e facilmente realizzabili nell’ambito del lavoro di un servizio per le dipendenze. Rimangono alcune perplessità sulla sensibilità del GFS ad intercettare relazionali e comportamentali non direttamente correlate al gioco. Sul piano dei risultati si conferma l’osservazione, ben documentata nel campo delle dipendenze chimiche, che maggiore è l’adesione e il tempo di trattamento, migliori sono gli esiti attesi. Si possono infine trarre alcuni suggerimenti relativi ad alcune aree operative su cui porre maggiore attenzione: innanzi tutto nella fase di aggancio sono necessarie modalità finalizzate a ridurre i drop-out precoci, Inoltre dovrebbero venir sviluppate strategie per incrementare i livelli di adesione al trattamento al fine di aumentare la permanenza. Questi dati prescindono dalle metodologie di intervento utilizzate ed appaiono quindi “trasversali” ai vari approcci terapeutici adottati.

BIBLIOGRAFIA

Michael Walker, Tony Toneatto, Marc N. Potenza, Nancy Petry, Robert Ladouceur, David C Hodgins, Nady el-Guebaly, Enrique Echeburua & Alex Blaszczynski: A framework for reporting outcomes in problem gambling treatment research: the Banff, Alberta Consensus. Addiction 101, 504-511. Anno 2006.